为规范高风险医疗技术的管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫医政发〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法》的规定，结合我院实际，制定本制度。

1.各科室开展高风险医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施及质量控制体系，并遵守相应的技术管理规范。

2.高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的医师与护士。未经授权的医务人员，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事高风险诊疗技术操作。

3.无抽搐电痉挛治疗列入高风险诊疗技术管理范围，对操作医师、护士以及麻醉医师进行资格授权。

4.授权依据：应根据专业技术职称、聘用职务、实际工作能力、工作的质量与数量等进行综合评价。

5.资格授权程序

（1）申请高风险医疗技术操作的医务人员，由科室组织考核后，填写高风险医疗技术操作权限申请表，科室负责人签字，报至医教科、护理部。

（2）医教科、护理部审核后报院医疗技术委员会审批，审批通过后，方可从事高风险医疗技术操作。

（3）医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每两年复评一次，进行再评价与再授权。当出现下列情形时，取消其相应资质授权：

①再授权考核不合格；

②达不到操作许可授权所必须资格认定的新标准者；

③对操作者的实际完成治疗评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

④在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

6.医教科负责高风险诊疗技术操作资格授权的管理，监管结果纳入科室和个人考核。擅自超范围操作1人次，扣科室综合目标1分；情节严重者停止操作和处方权，待岗培训；违反国家法律法规者当事医师需承担相应责任。